生

產(chǎn)

企

業(yè)

企業(yè)名稱： 　 電話:( 　　　 )

傳真:( 　　 　 )

企業(yè)地址： 郵政編碼：

法人代表： 　　 　企業(yè)所在地：

聯(lián)系人：

主導產(chǎn)品：

企業(yè)代碼：

樣品名稱： 商 標： 規(guī)格型號：

生產(chǎn)日期： 出廠等級： 抽樣數(shù)量：

抽樣基數(shù)： 抽樣地點： 抽樣方式：

企業(yè)執(zhí)行標準：

年 產(chǎn) 量： 年 產(chǎn) 值：

經(jīng)濟類型

企業(yè)人數(shù)

[ ]國有 [ ]集體 [ ]合作

[ ]私營 [ ]獨資 [ ]合資

[ ]股份 [ ]個體 [ ]其它

[ ]300以上 [ ]200～300

[ ]100～200 [ ]50～100

[ ]10～50 [ ]10以下

抽封樣品過程及件數(shù)： 封條號碼及總數(shù)：

被檢企業(yè)

(蓋章)

被檢企業(yè)領(lǐng)導簽字

抽樣人員簽字