背景：

罐頭殺菌釜的制造、安裝、殺菌操作等，應(yīng)該說(shuō)是很成熟的技術(shù)。在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代，罐頭食品是我國(guó)最大的出口創(chuàng)匯產(chǎn)品之一，我國(guó)很早之前就開始按照美國(guó)等發(fā)達(dá)國(guó)家的標(biāo)準(zhǔn)制造和安裝殺菌設(shè)備，有人曾說(shuō)“罐頭食品是最早和國(guó)際接軌的產(chǎn)品”，這種說(shuō)法一點(diǎn)都不過(guò)分，盡管罐頭食品并不屬于高科技之類。

重慶市某小型牛肉制品企業(yè)，年產(chǎn)值在千萬(wàn)元左右，主要生產(chǎn)軟包裝類的罐頭食品。該企業(yè)的質(zhì)量部門技術(shù)力量較好，技術(shù)負(fù)責(zé)人是從一原國(guó)營(yíng)肉聯(lián)廠聘請(qǐng)的從事肉類加工近20多年的老工程師，經(jīng)驗(yàn)豐富，專業(yè)過(guò)硬，公司品管部還擁有微生物專業(yè)的大學(xué)生。

2006年，該公司新上一條牛肉醬生產(chǎn)線，產(chǎn)品屬于該公司常規(guī)產(chǎn)品，作為伴飯和拌面的調(diào)味料。生產(chǎn)所用的主要原料是本企業(yè)生產(chǎn)的牛肉干、牛肉松、紅燒牛肉等其他產(chǎn)品后的下角料（碎牛肉）。主要的生產(chǎn)設(shè)備為新購(gòu)置的蒸汽加熱帶攪拌夾層鍋和1.7m3高壓臥式殺菌釜。

該產(chǎn)品工藝技術(shù)成熟，操作員工技能滿足要求，各方面條件與本企業(yè)原有的其他生產(chǎn)線相同。該生產(chǎn)線于2006年6月份試車成功，7月份投入生產(chǎn)。

本案例涉及產(chǎn)品為牛肉醬軟包裝罐頭，其工藝流程為：

原料→清洗→斬拌→輔料→腌制→熟制(夾層鍋) →稱重及內(nèi)包裝→殺菌→冷卻→檢驗(yàn)→外包裝→檢驗(yàn)→成品

質(zhì)量事件：

該生產(chǎn)線自投產(chǎn)以來(lái)，所生產(chǎn)的牛肉醬產(chǎn)品質(zhì)量極不穩(wěn)定。個(gè)別批次通過(guò)48小時(shí)室溫保藏試驗(yàn)，部分產(chǎn)品出現(xiàn)漲袋現(xiàn)象，經(jīng)檢測(cè)發(fā)現(xiàn)漲袋產(chǎn)品內(nèi)容物微生物嚴(yán)重超標(biāo)，未漲袋的產(chǎn)品經(jīng)檢測(cè)微生物等各項(xiàng)指標(biāo)合格。

調(diào)查分析：

1.首先從“殺菌不完全”入手，來(lái)查找造成微生物超標(biāo)的原因。經(jīng)分析，造成“殺菌不完全”的可能性有兩方面：一是殺菌公式不合理，殺菌的溫度、時(shí)間存在偏差；二是操作不當(dāng)或操作失誤造成質(zhì)量不穩(wěn)定。根據(jù)分析結(jié)果，組織技術(shù)人員重新計(jì)算、調(diào)整了殺菌公式，對(duì)壓力表和溫度計(jì)重新進(jìn)行了計(jì)量，并從其他車間調(diào)來(lái)有經(jīng)驗(yàn)的老師傅親自操作，但是漲袋的問(wèn)題依然得不到解決。

2.檢查包裝材料。經(jīng)檢查沒(méi)有發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，該公司其他車間使用同樣規(guī)格和批次的包裝物也沒(méi)有出現(xiàn)漲袋問(wèn)題，可以排除由于包裝材料所導(dǎo)致的不合格。

3.對(duì)產(chǎn)品配方、加工工藝的檢查，沒(méi)有發(fā)現(xiàn)問(wèn)題。

4.一個(gè)月之后，該廠決定請(qǐng)外援解決問(wèn)題，結(jié)果先后來(lái)了兩班人馬，依然沒(méi)有查到原因。

5.經(jīng)廠方邀請(qǐng)，筆者和一位同事到該公司實(shí)地查看。在一個(gè)星期的時(shí)間里，我們?cè)敿?xì)了解了相關(guān)情況，認(rèn)真分析了廠方的思路與解決辦法，同樣認(rèn)為分析很正確，不能找出問(wèn)題的來(lái)源。為了查找真正的原因，我們以同樣的產(chǎn)品到該公司其他生產(chǎn)線上以同樣的條件試驗(yàn)殺菌，結(jié)果產(chǎn)品是合格的，最終我們鎖定了“殺菌過(guò)程”。在快要失去信心的時(shí)候，同事順手一摸進(jìn)氣管道，發(fā)現(xiàn)剛殺菌完畢的殺菌鍋的進(jìn)氣管道是涼的。當(dāng)時(shí)是9月份，室溫較高，因而分析剛剛殺菌完畢的進(jìn)氣管道不應(yīng)該是涼的。經(jīng)對(duì)管道進(jìn)行檢查發(fā)現(xiàn)，進(jìn)汽和排汽管道接反了。重新對(duì)管道進(jìn)行安裝后，漲袋問(wèn)題得到了解決。

整改措施：

1.隔離該生產(chǎn)線生產(chǎn)的產(chǎn)品，經(jīng)檢測(cè)、評(píng)估后做出進(jìn)一步處理。

2.對(duì)安裝、生產(chǎn)、技術(shù)、殺菌操作員工等相關(guān)人員認(rèn)真實(shí)施培訓(xùn)，要徹底搞清楚高壓臥式殺菌釜的構(gòu)造和工作原理。

3.加強(qiáng)責(zé)任心教育，克服工作中的粗心大意現(xiàn)象。（注：這個(gè)事故的發(fā)生，純屬粗心大意造成。安裝人員粗心，檢查人員粗心，實(shí)際操作的老師傅也沒(méi)有發(fā)現(xiàn)和其他車間殺菌鍋的不同）。

4.制定文件化的管理程序，明確要求“新安裝或者維修之后的罐頭殺菌釜在使用之前，應(yīng)由CNAS認(rèn)可的專業(yè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行熱分布測(cè)試和熱穿透試驗(yàn)”。

5.在今后的生產(chǎn)活動(dòng)中，要加強(qiáng)對(duì)設(shè)備的維護(hù)、保養(yǎng)和日常檢查，確保設(shè)備處于良好狀態(tài)。

6.加強(qiáng)對(duì)員工，特別是關(guān)鍵控制點(diǎn)的操作員工的持續(xù)培訓(xùn)。

工作體會(huì)：

罐頭殺菌釜的制造、安裝、殺菌操作等，應(yīng)該說(shuō)是很成熟的技術(shù)。出現(xiàn)此類錯(cuò)誤，實(shí)屬太不應(yīng)該。最后盡管找到了原因，也有巧合的因素存在，這個(gè)案例所帶來(lái)的教訓(xùn)實(shí)在是太大了。“認(rèn)真”，太重要了。造成罐頭殺菌釜?dú)⒕�偏差的因素有很多，案例中所反映出該公司所采取的排查措施，并不全面�?/span>

這個(gè)案例說(shuō)明，安裝、操作、事故排查都沒(méi)有認(rèn)真按照技術(shù)規(guī)范要求去做。安裝不規(guī)范，操作不規(guī)范，而在原因排查的過(guò)程中，這么多的技術(shù)人員經(jīng)過(guò)多次的試驗(yàn)也都沒(méi)有發(fā)現(xiàn)管道安裝錯(cuò)誤。檢查人員在查找原因的過(guò)程中沒(méi)有人親自動(dòng)手去完成一個(gè)完整的殺菌過(guò)程，都充當(dāng)了“裁判”，而沒(méi)有真正進(jìn)場(chǎng)去當(dāng)“球員”。不是按照技術(shù)規(guī)范的要求一點(diǎn)一滴地去排查，而是做了“甩手掌柜”在旁邊指揮。如果親自動(dòng)手，總會(huì)有一個(gè)人會(huì)在打開“進(jìn)氣閥”的時(shí)候能發(fā)現(xiàn)問(wèn)題所在。

發(fā)生質(zhì)量事故的原因是多種多樣的，有簡(jiǎn)單，也有復(fù)雜。在查找事故原因的過(guò)程中，應(yīng)對(duì)照相應(yīng)的技術(shù)規(guī)范認(rèn)真檢查各方面的情況，細(xì)心排查，不能有任何方面的疏漏。在生產(chǎn)活動(dòng)中，要克服麻痹大意、粗心馬虎的思想，遇事不能想當(dāng)然。

題外話：

導(dǎo)致罐頭食品殺菌偏差的原因：

1.設(shè)備、儀表方面造成的偏差

殺菌鍋未按照技術(shù)規(guī)范安裝，熱分布不均勻；管道系統(tǒng)漏水、漏汽、漏氣或堵塞；鍋門或者鍋體泄漏，鍋體保溫層殘缺不全，導(dǎo)致溫度不均勻；蒸汽、壓縮空氣、自來(lái)水等低于使用標(biāo)準(zhǔn)；水銀溫度計(jì)損壞或顯示值不準(zhǔn)確；自動(dòng)溫度記錄儀失靈或指針的弧度與記錄紙不嚙合，或顯示的溫度波動(dòng)范圍超過(guò)水銀溫度計(jì)。

2.產(chǎn)品方面造成的偏差

殺菌初溫低于工藝要求；最大裝罐量超過(guò)規(guī)定；產(chǎn)品PH值超過(guò)規(guī)定范圍；生產(chǎn)線或配方的改變；裝籠方式的改變，使罐頭重疊排列或墊板使用不當(dāng)；超過(guò)了最高的水分活度。

3.操作方面導(dǎo)致的偏差

罐頭封口到殺菌停留時(shí)間超過(guò)工藝規(guī)定，使初菌數(shù)增加；排氣操作未能同時(shí)滿足工藝規(guī)定的溫度和時(shí)間性的要求；殺菌溫度和時(shí)間低于或超過(guò)工藝允許范圍；泄氣閥門未按要求打開；水銀溫度計(jì)、壓力表、溫度自動(dòng)記錄儀三表不一致；液位超出或未達(dá)到規(guī)定的要求。