梗阻性腎病是指因?yàn)槟蛄髡系K而導(dǎo)致腎臟功能和實(shí)質(zhì)性損害的疾病。本病可以急性發(fā)生,也可慢性發(fā)生,病變常為單側(cè)性,但不少情況也可以是雙側(cè)性。尿路梗阻通常是造成梗阻性腎病的重要原因,但如果該梗阻并未影響到腎實(shí)質(zhì)時(shí)一般并不稱為梗阻性腎病,而稱為阻塞性尿路病(obstructive uropathy)。腎盂積水通常是梗阻性腎病時(shí)的臨床發(fā)現(xiàn),但許多梗阻性腎。ɡ缒I內(nèi)梗阻)并不一定有腎盂積水。同時(shí)許多情況特別是先天性輸尿管畸形等,在檢查時(shí)可以有腎盂擴(kuò)張,但不一定有腎盂積水。
診斷
尿常規(guī)、超聲波、X線檢查常不僅可以確立診斷,還可明確病因。
尿液檢查中尿量情況已于前述。常規(guī)中依病因不同也可不同。大多數(shù)病例有蛋白尿,但為量一般不多。紅、白細(xì)胞?捎^察到。由結(jié)石腫瘤等引起者,戲細(xì)胞可以甚多,有時(shí)有肉眼血尿、合并感染則可有較多白細(xì)胞。腎乳頭壞死引起者,尿中不僅可有較多紅細(xì)胞,也多伴有較多白細(xì)胞。此時(shí)典型的尿液色呈“洗肉水”樣,紅紗布濾過(guò)后可看到壞死組織。管型檢查?商崾静∫,例如由磺胺糊藥,尿酸等引起,其特殊結(jié)晶可附在管型上。合并感染者的病例,其尿pH常升高,如果經(jīng)常值在7.5以上者大多提示梗阻時(shí)間已久,且病變已較慢性。
B超檢查除可測(cè)得腎臟大小外,還可探得腎盂積水情況,不少結(jié)石也可探得。如果檢查中發(fā)現(xiàn)排尿后膀胱內(nèi)潴尿仍然很多,則提示有前列腺肥大、腫瘤、或者神經(jīng)源性造成。
腹部平片可以探測(cè)出陽(yáng)性尿路結(jié)石,由結(jié)核桿菌引起者則可在腹腔內(nèi)及腎區(qū)可見(jiàn)到鈣化灶,同時(shí)也可大致觀察到腎臟大小。CT除可測(cè)得腎臟大小以外,還可檢出有否集合管系統(tǒng)擴(kuò)張的情況。特點(diǎn)是如果由腫瘤(腎內(nèi)或腎外)、腹腔后病變等引起者,則對(duì)確診更為重要。少部分特殊病例需行逆行輸尿管造影劑而造影。部分急性梗阻病例經(jīng)靜脈腎盂造影后可以幫助明確病因。
治療措施
根據(jù)病因而定,結(jié)石可用震波碎石方法而去除,一般對(duì)結(jié)石7~15mm大小者較有效。在輸尿管中下段結(jié)石經(jīng)保守治療(飲水、中藥等)后仍無(wú)效者應(yīng)采用在膀胱鏡下逆行取石方法,有時(shí)明日影響腎功能或用上法不能成功者則需外科手術(shù)去除?股爻3P枰瑫r(shí)使用,不少梗阻性腎病梗阻并不完全,但因繼發(fā)感染造成水腫,炎癥分泌物阻塞等可以梗阻變得更明顯,經(jīng)抗生素使用后,梗阻可以明顯好轉(zhuǎn),但使用劑量及選擇用藥需依據(jù)培養(yǎng)及腎功能情況而加以調(diào)整。由腫瘤等原因引起者需應(yīng)用化療或外科手術(shù)處理。梗阻后所出現(xiàn)的多尿等造成水、電解質(zhì)等障礙應(yīng)及時(shí)予以糾正。
病因?qū)W
造成尿路梗阻主要原因有輸尿管本身,以及輸尿管以外兩大類。輸尿管本身又分為腔內(nèi)梗阻,以及輸尿管壁障礙所致兩大類。結(jié)石為腔內(nèi)梗阻最常見(jiàn)原因,可發(fā)生在輸尿管任何一處但以三處自然轉(zhuǎn)折或狹窄處最多,也可在腎內(nèi)的小管腔內(nèi)。腎內(nèi)結(jié)石多由許多代謝障礙疾病引起,常見(jiàn)于尿酸結(jié)晶或服用可溶性較差的磺胺藥等。多發(fā)性骨髓瘤中部分病例中含有大量本-周蛋白可以沉著于腎小管造成阻塞。部分腎乳頭壞死病例壞死的組織可以脫落造成梗阻。此外泌尿系統(tǒng)出血形成血塊也可能阻塞尿路,后二者情況大多在腎外為主。
輸尿管壁本身障礙有功能性及解剖性異常兩大類。前者在輸管常因運(yùn)行肌不能正常運(yùn)行而致,可因輸尿管縱行肌或環(huán)狀運(yùn)行肌障礙,致使尿液不能正常下行。在輸尿管盆腔交界處較多,在小兒大多是雙側(cè)性,左側(cè)腎常較嚴(yán)重,因此表現(xiàn)常較突出。另一組為輸尿管膀胱交界處障礙為主,也以男性為多,大多為單側(cè)性。上述兩種情況中大多縱行肌纖維缺乏而環(huán)狀肌相對(duì)正常,既往曾有人認(rèn)為其機(jī)制與巨腸癥相似,而目前大多數(shù)人認(rèn)為二者機(jī)制并不相同。
膀胱功能障礙導(dǎo)致尿路梗阻的原因大多為神經(jīng)病源性,可因先天性肌肉發(fā)育不全或脊髓功能障礙等引起。后天性常見(jiàn)于糖尿病、腦血管病變、多發(fā)性硬化癥或巴金森病等。
由解剖性病變?cè)斐奢斈蚬鼙诓∽儼ㄑ装Y、腫瘤等所造成的狹窄。
尿路以外造成梗阻常因生殖系統(tǒng)、肋腸系統(tǒng),以及血管或后腹膜其他病變引起。前列腺肥大或腫瘤常是男性發(fā)病的原因。女性則很多因子宮、卵巢等病變引起?寺∈喜』蛭改c其他腫瘤可以壓迫輸尿管而導(dǎo)致梗阻。腹膜后病變可因炎癥、腫瘤(原發(fā)或轉(zhuǎn)移等)引起。
發(fā)病機(jī)理
依照梗阻發(fā)生快慢、單側(cè)或雙側(cè),以及梗阻完全程度而有不同。但不管上述情形如何,下列病理生理改變總是出現(xiàn)。
。ㄒ唬┹斈蚬軆(nèi)壓力上升 一般出現(xiàn)甚快、如果尿量較多者則上升更快。管腔內(nèi)壓力過(guò)高可促使管腔擴(kuò)張,蠕動(dòng)加強(qiáng)。如果梗阻較輕,則增高的腔內(nèi)壓可隨蠕動(dòng)的動(dòng)力作用有時(shí)可自行將梗阻部分克服,正常輸尿管腔內(nèi)壓力約為0.8~1.33kPa(6~10mmHg)。明顯梗阻時(shí)該壓力有時(shí)可達(dá)到5.33~6.67kPa(40~50mmHg)。許多由先天性障礙所致的梗阻病例,平時(shí)輸尿管腔內(nèi)壓力雖然偏高,但常仍可維持在一定穩(wěn)定范圍內(nèi)。一旦出現(xiàn)急性新發(fā)生梗阻,可以使腔內(nèi)壓明顯上升,引起明顯腎功能障礙。
。ǘ┠I血流動(dòng)力學(xué)改變 急性雙側(cè)性梗阻腎血流量在動(dòng)物試驗(yàn)中可觀察到先有短暫上升,但之后(約1小時(shí)后)即減少,腎小球?yàn)V過(guò)率下降,這是由于腎小管腔內(nèi)壓力上升后,直接對(duì)抗了腎小球內(nèi)濾過(guò)壓而致。慢性雙側(cè)性梗阻一般腎血漿流量仍可保持一定水平,大約為正常的60%~70%,這時(shí)雖然小管內(nèi)液體不能通過(guò)輸尿管等路而排出,但腎小管仍能將許多濾過(guò)的液體重新吸收,因此GFR不致于完全到零。單側(cè)梗阻對(duì)腎血?jiǎng)恿W(xué)影響也視發(fā)生快慢而定。急性慢性GFR下降,近端腎小管壓力可以正常,RPF改變可以不十分明顯,加上對(duì)側(cè)RPF可能可以代償性上升,其機(jī)制可能是腎-明反射被激活所致。慢性發(fā)生的單側(cè)輸尿管梗阻一般輸尿管內(nèi)壓力不如急性者為高,近端腎小管內(nèi)壓力一般反而下降,約為正常30%左右,RPF因?yàn)槁怨W,各種代償機(jī)制多動(dòng)員盡,因此,一般反而下降。其程度大約為40%左右。
(三)腎小管功能 如果梗阻僅是部分而非完全性,則主要有遠(yuǎn)端腎小管功能障礙異常出現(xiàn)。表現(xiàn)為腎臟對(duì)尿液常常濃縮功能障礙。少數(shù)病例濃液功能障礙可以甚為明顯,這主要由于部分梗阻后在未梗阻的脊髓質(zhì)部位血流增加、而將形成腎髓質(zhì)間質(zhì)的高滲透梯度和滲質(zhì)帶走;另外過(guò)高的小管內(nèi)壓,可以影響亨氏袢上升支厚段,特別是使髓交界處腎單位該部的NaCl轉(zhuǎn)運(yùn),影響了逆流倍增效應(yīng)的進(jìn)行,再者由于集合小管受壓力影響,該處細(xì)胞對(duì)血管加壓素反應(yīng)失常也是機(jī)制,部分病例還可以表現(xiàn)為鈉鹽重吸收障礙而表現(xiàn)為失鹽。小管酸化功能在梗阻較長(zhǎng)期的病例也可出現(xiàn),表現(xiàn)尿pH值偏高以及代謝性酸中毒。
梗阻解除以后腎功能可出現(xiàn)下列改變:
1.GFR及RBF RPF在梗阻解除后大多新漸漸可上升,但因?yàn)檠捍蠖嘀匦路植嫉剿栀|(zhì),所以真正上升并不多,有的甚至還較原來(lái)減少,有人認(rèn)為此時(shí)腎組織常分泌較多血栓素A2,后者使皮質(zhì)部血流量明顯減少。而GFR則大多在相當(dāng)時(shí)間內(nèi)仍不變,以后部分病例可以略為上升。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中觀察發(fā)現(xiàn)在完全梗阻較長(zhǎng)時(shí)間后,一般即使梗阻解除后,GFR大約需歷時(shí)2~6月才能恢復(fù)到極限。絕大多數(shù)并不能完全恢復(fù),大部分僅恢復(fù)到原先50%左右。
2.腎小管功能 濃縮功能異常一般可以持續(xù)甚久,動(dòng)物微穿刺實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)此時(shí)近端腎小管、亨氏袢以及遠(yuǎn)端腎小管對(duì)水重吸收均減少。不少實(shí)驗(yàn)證實(shí)遠(yuǎn)端部位腎小管有cAMP立生障礙;對(duì)PTH反應(yīng)障礙;泌H 及HCO31重吸收障礙;以Na -K -ATP酶,Mg2 -ATP酶障礙;ATP產(chǎn)生障礙;以及葡萄糖氧化,糖元新生等等許多代謝障礙等等。
病理改變
早期主要為腎小管管腔擴(kuò)張,以集合小管及其他遠(yuǎn)端小管為主。其原因主要是管腔內(nèi)壓力增高而致。隨著時(shí)間的延長(zhǎng),腎小管上皮細(xì)胞變?yōu)楸馄讲u萎縮,病變由遠(yuǎn)端部分腎小管漸漸遷延到近端腎小管。腎小球在早期病變不明顯,鮑曼囊可以擴(kuò)張,以及腎小球周圍漸漸出現(xiàn)炎癥細(xì)胞浸潤(rùn),纖維化形成。隨著病變時(shí)間繼續(xù)延長(zhǎng),腎臟病變變得較為復(fù)雜,小管間質(zhì)慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)可以更明顯,小球部分可以完全榻陷,以及硬化樣改變,腎血管也可產(chǎn)生類似改變。晚期因?yàn)橛懈哐獕旱鹊仍S多因素參與,腎臟病理有時(shí)與其他慢性腎小球腎炎所誘至的病變很難區(qū)別。但由于本病大部分情況下兩側(cè)病變并不一致,因此可以作為病因診斷的依據(jù)。
臨床表現(xiàn)
根據(jù)基本病因,以有梗阻程度,病程長(zhǎng)短而有不同,下列幾組癥狀常常可以出現(xiàn):
。ㄒ唬┨弁 典型的表現(xiàn)為腎絞痛,可以是持續(xù)性但常陣發(fā)性加劇并向會(huì)陰部放射。但在慢性逐漸產(chǎn)生的梗阻性腎病患者,有時(shí)疼痛不一定很突出,偶然僅表現(xiàn)為腰酸不適等。腎臟體積在急性原因引起的梗阻性腎病可以明顯腫大,但慢性者則因?yàn)橛胁簧倮w維組織增生者,體積則不一定增大,不少病例病側(cè)腎臟反而萎縮。
。ǘ┡拍蛘系K 雙側(cè)完全性梗阻可以造成無(wú)尿,但大部分本病患者梗阻并不十分完全,因此多呈多尿,其機(jī)制已于前述。在繼續(xù)發(fā)作的病例有時(shí)可呈現(xiàn)在發(fā)作時(shí)可以無(wú)尿,發(fā)作間期多尿表現(xiàn)。在感染原因所致梗阻病例,可能出現(xiàn)膀胱刺激癥狀,由膀胱頸部阻塞引起者(例如前列腺肥大)則可有尿潴留表現(xiàn)。
。ㄈ└哐獕 相當(dāng)常見(jiàn),其機(jī)制可因腎小管腔內(nèi)壓過(guò)高,或間質(zhì)壓過(guò)高等促使腎素分泌過(guò)多;也可以因腎對(duì)水、鈉調(diào)節(jié)機(jī)制障礙,導(dǎo)致水、鈉潴留而發(fā)生高血壓。一般由側(cè)腎臟病變導(dǎo)致本病而發(fā)生的高血壓以腎素依賴型為多,雙側(cè)病變引起者則水鈉依賴型則多數(shù)。梗阻解除后一般高血壓可以好轉(zhuǎn)。但如果病變時(shí)間已較長(zhǎng),則高血壓有時(shí)可持續(xù)相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)間。
。ㄋ模┘t細(xì)胞增多癥 主要由于腎盂積水刺激促紅細(xì)胞生成激素分泌過(guò)多而致。在外科手術(shù)糾正梗阻后過(guò)高的血球壓積可以下降。但臨床上真正出現(xiàn)典型本癥者并不一定很多。
。ㄎ澹┧嶂卸 主要因?yàn)橛绊懩I小管對(duì)H 的分泌而致。部分病例可合并有血鉀過(guò)高。