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      慢性腎小球腎炎

      放大字體  縮小字體 發(fā)布日期:2006-08-26

        慢性腎小球腎炎(chronic glomerulonephritis)系指各種病因引起的不同病理類型的雙側(cè)腎小球彌漫性或局灶性炎癥改變,臨床起病隱匿,病程冗長(zhǎng),病情多發(fā)展緩慢的一組原發(fā)性腎小球疾病的總稱,故嚴(yán)格說(shuō)來(lái)它不是一獨(dú)立性疾病。但由于臨床上未能廣泛開(kāi)展腎活組織檢查,這一組慢性腎小球腎炎綜合征的臨床分型對(duì)臨床工作中制定治療方案與預(yù)防病情進(jìn)展和腎功能惡化有一定幫助,故仍保留慢性腎小球腎炎一節(jié)。

      診斷

      典型病例診斷不難,具有蛋白尿、血尿(相差顯微鏡檢多見(jiàn)多形態(tài)改變的紅細(xì)胞)、高血壓、水腫、腎功能不全等腎小球腎炎臨床表現(xiàn),病程持續(xù)1年以上,除外繼發(fā)性腎小球腎炎引起者,應(yīng)考慮本病。
        在鑒別診斷上需與慢性腎盂腎炎、慢性腎間質(zhì)腎炎、狼瘡性腎炎,紫癜性腎炎和遺傳性腎炎等相鑒別。

      治療措施
       。ㄒ唬┮话阒委 患者無(wú)明顯水腫、高血壓、血尿和蛋白尿不嚴(yán)重,無(wú)腎功能不全表現(xiàn),可以自理生活,甚至可以從事輕微勞動(dòng),但要防止呼吸道感染,切忌勞累,勿使用對(duì)腎臟有毒性作用的藥物。有明顯高血壓、水腫者或短期內(nèi)有腎功能減退者,應(yīng)臥床休息,并限制食鹽的攝入量至2~3g。對(duì)尿中丟失蛋白質(zhì)較多,腎功能尚可者,宜補(bǔ)充生物效價(jià)高的動(dòng)物蛋白,如雞蛋、牛奶、魚(yú)類和瘦肉等,已有腎功能減退者(內(nèi)生肌酐清除率在30ml/min左右),應(yīng)適量限制蛋白質(zhì)在30g左右,必要時(shí)加口服適量必需氨基酸。
       。ǘ┘に亍⒚庖咭种苿┲委
        (三)對(duì)氮質(zhì)血癥處理
        1.短期內(nèi)出現(xiàn)氮質(zhì)血癥或第一次出現(xiàn),或在近期有進(jìn)行性升高者均應(yīng)臥床休息、限制過(guò)多活動(dòng)。
        2.飲食與營(yíng)養(yǎng) 對(duì)無(wú)明顯水腫和高血壓者不必限制水分和鈉鹽攝入,適當(dāng)增加水分以增加尿量十分重要。對(duì)輕、中度氮質(zhì)血癥患者不限制蛋白質(zhì)攝入,以維持體內(nèi)正氮平衡,特別是每日丟失蛋白質(zhì)量較多的患者更應(yīng)重視。對(duì)大量蛋白尿伴輕度氮質(zhì)血癥時(shí)可增加植物蛋白如大豆等。重度氮質(zhì)血癥或近期內(nèi)進(jìn)行性氮質(zhì)血癥者適當(dāng)限制蛋白質(zhì)攝入。
        3.關(guān)于尿量與尿滲透濃度 一般慢性腎炎氮質(zhì)血癥患者尿滲透濃度常在400mOsm/L或以下,若每日尿量?jī)H1L,則不足排出含氮溶質(zhì),故應(yīng)要求尿量在1.5L或以上,適當(dāng)飲水或喝淡茶可達(dá)到此目的,必要時(shí)可間斷服用利尿劑。
        4.控制高血壓 慢性腎炎氮質(zhì)血癥和腎實(shí)質(zhì)性高血壓常提示預(yù)后不良,持續(xù)或重度腎性高血壓又可加重氮質(zhì)血癥。用一般降壓藥雖可降低外周血管阻力但不一定就降低腎小球內(nèi)血管阻力。腎小球入球和出球小動(dòng)脈阻力增強(qiáng)使腎小球?yàn)V過(guò)功能降低。鈣通道阻斷劑如硝苯地平等能否降低腎小球內(nèi)壓力保護(hù)腎功能尚有異議,現(xiàn)已公認(rèn)血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑不僅降低外周血管阻力,它尚可抑制組織中腎素-血管緊張素系統(tǒng),降低腎小球、出球小動(dòng)脈張力,改善腎小球內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)改變的作用,ACEI尚使組織內(nèi)緩激肽降解減少,緩激肽擴(kuò)張效果增強(qiáng)。緩激肽尚可刺激細(xì)胞膜磷脂游離出花生四烯酸,促進(jìn)前列腺素生成又增強(qiáng)血管擴(kuò)張的效應(yīng)。ACEI尚抑制血管緊張素Ⅱ?qū)δI小球系膜細(xì)胞收縮作用。這些作用機(jī)理反映在腎組織內(nèi),可改善腎小球內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)。對(duì)中、重度高血壓,心臟肥厚患者使用ACEI尚可減少或抑制血管緊張素Ⅱ促心肌、血管平滑肌增生肥大和血管壁中層增厚的作用,此對(duì)防止慢性腎炎高血壓患者血管壁增厚和心肌細(xì)胞增生肥大十分有助。但ACEI引起腎小球出球小動(dòng)脈張力降低,有時(shí)可使GFR下降,故在氮質(zhì)血癥時(shí)使用ACEI劑量不宜過(guò)大,且應(yīng)密切觀察腎功能,更不宜使用保鉀利尿劑,以免發(fā)生高鉀血癥。常用藥物為卡托普利12.5~25mg一次,每日2~3次;或苯那普利(洛汀新)每日1~2次,每次10mg,或依那普利10mg,每日1次。或西那普利2.5~5mg,每日一次,苯那普利、西那普利與依那普利為長(zhǎng)效ACEI,若未能控制高血壓可加用氨氯地平(絡(luò)活喜)5~10mg每日1~2次。
        5.腎病綜合征治療過(guò)程中出現(xiàn)氮質(zhì)血癥的處理 慢性腎炎腎病型水腫期和水腫消退期GFR常有不同程度降低。它與下列因素有關(guān):①病理活動(dòng)性病變程度;②腎間質(zhì)水腫;③腎小球超濾系數(shù)減少;④血容量減少(7%~38%病例);⑤較大量激素應(yīng)用引起體內(nèi)高分解代謝;⑥對(duì)腎臟有損害藥物的應(yīng)用;⑦間質(zhì)性腎炎;⑧腎靜脈血栓形成。臨床上及時(shí)判斷原因常不容易,除①、⑥和⑦項(xiàng)須及時(shí)處理外,其他若無(wú)感染情況,有時(shí)需耐心等待,不能過(guò)分積極;合并急性間質(zhì)性腎炎,無(wú)論是疾病本身免疫反應(yīng),藥物過(guò)敏反應(yīng)使用短程偏大劑量激素?山档偷|(zhì)血癥應(yīng)及時(shí)處理。
        6.抗凝治療 我院對(duì)400多例各種病理類型腎小球腎炎伴高凝狀態(tài)及腎內(nèi)纖維蛋白樣壞死者聯(lián)合應(yīng)用肝素50~80mg/日和尿激酶2~8萬(wàn)u/d靜脈滴注(2~8周)的治療,腎功能常有不同程度的改善,無(wú)一例發(fā)生嚴(yán)重的出血。對(duì)頑固性或難治性腎靜脈血栓形成者,經(jīng)腎動(dòng)、靜脈插管技術(shù)注射尿激酶20萬(wàn)u治療腎靜脈血栓形成取得良好療效。
        7.高尿酸血癥的處理 少數(shù)慢性腎炎氮質(zhì)血癥患者合并高尿酸血癥。血尿酸增高與內(nèi)生肌酐清除率降低并不呈比例,說(shuō)明高尿酸血癥不是氮質(zhì)血癥的結(jié)果,使用別嘌呤醇降低血尿酸可改善腎功能,但劑量宜小,用藥時(shí)間要短,減藥要快。不宜用增加尿酸排泄的藥物。
        8.其他 腎小球腎炎時(shí)腎組織中浸潤(rùn)的炎癥細(xì)胞可產(chǎn)生大量氧自由基,腎小球系膜細(xì)胞受到免疫復(fù)合物,膜攻擊復(fù)合物和血小板激活因子等刺激也可產(chǎn)生活性氧。氧自由基可直接損傷或通過(guò)膜脂質(zhì)過(guò)氧化反應(yīng)破壞腎小球基膜、上皮細(xì)胞。此外,許多腎小球疾病患者抗氧化能力低下,表現(xiàn)為血抗氧化酶如血清超氧歧化酶減少和抗氧化劑維生素B2、E及鋅和硒等降低。因此,臨床上如何抑制腎組織氧自由基產(chǎn)生,需否應(yīng)用抗氧化劑、用哪種抗氧化劑為好均值得進(jìn)一步觀察和積累經(jīng)驗(yàn)。慢性腎炎腎病綜合征常伴有不同程度高脂血癥。已知高膽固醇血癥特別是低密度脂蛋白變可引發(fā)腎組織產(chǎn)生脂質(zhì)過(guò)氧化物,加速腎小球硬化和腎小管損傷。提高血白蛋白水平可降低血脂濃度。
        總之,慢性腎炎氮質(zhì)血癥患者是站在走向慢性腎衰或病情穩(wěn)定的十字路口線上,對(duì)短期內(nèi)進(jìn)行性的氮質(zhì)血癥或第一次出現(xiàn)的氮質(zhì)血癥應(yīng)仔細(xì)尋找原因,切勿簡(jiǎn)單地認(rèn)為是慢性腎炎發(fā)展的階段。不少病例在去除誘發(fā)因素后,在相當(dāng)長(zhǎng)時(shí)期內(nèi)尚可保持良好的腎功能。

      病因?qū)W

      慢性腎炎是一組多病因的慢性腎小球病變?yōu)橹鞯哪I小球疾病,但多數(shù)患者病因不明,與鏈球菌感染并無(wú)明確關(guān)系,據(jù)統(tǒng)計(jì)僅15%~20%從急性腎小球腎炎轉(zhuǎn)變而至,但由于急性腎小球腎炎亞臨床型不易被診斷,故實(shí)際上百分比可能要高些。此外,大部分慢性腎炎患者無(wú)急性腎炎病史,故目前較多學(xué)者認(rèn)為慢性腎小球腎炎與急性腎炎之間無(wú)肯定的關(guān)聯(lián),它可能是由于各種細(xì)菌、病毒或原蟲(chóng)等感染通過(guò)免疫機(jī)制、炎癥介質(zhì)因子及非免疫機(jī)制等引起本病。

      病理改變

      慢性腎小球腎炎病理改變與病因、病程和類型不同而異?杀憩F(xiàn)為彌漫性或局灶節(jié)段系膜增殖、膜增殖、膜性、微小病變、局灶硬化、晚期腎小球纖維化或不能定型。除腎小球病變外,尚可伴有不同程度腎間質(zhì)炎癥及纖維化,腎間質(zhì)損害加重了腎功能損害。晚期腎小球腎炎腎皮質(zhì)變薄、腎小球毛細(xì)血管袢萎縮,發(fā)展為玻璃樣變或纖維化,殘存腎小球可代償性增大,腎小管萎縮等。

      臨床表現(xiàn)

      大多數(shù)隱匿起病,病程冗長(zhǎng),病情多緩慢進(jìn)展。由于不同病理類型,臨床表現(xiàn)不一致,多數(shù)病例以水腫為首現(xiàn)癥狀,輕重不一。輕者僅面部及下肢微腫,重者可出現(xiàn)腎病綜合征,有的病例則以高血壓為首現(xiàn)癥狀而發(fā)現(xiàn)為慢性腎小球腎炎。亦可表現(xiàn)為無(wú)癥狀蛋白尿及/或血尿;騼H出現(xiàn)多尿及夜尿,或在整個(gè)病程無(wú)明顯體力減退直至出現(xiàn)嚴(yán)重貧血或尿毒癥為首發(fā)癥狀,一般根據(jù)臨床表現(xiàn)不同,分為以下五個(gè)亞型:
        (一)普通型 較為常見(jiàn)。病程遷延,病情相對(duì)穩(wěn)定,多表現(xiàn)為輕度至中度的水腫、高血壓和腎功能損害。尿蛋白( )~( ),離心尿紅細(xì)胞>10個(gè)/高倍視野和管型尿等。病理改變以系膜增殖局灶節(jié)段系膜增殖性和膜增殖、腎小球腎炎為多見(jiàn)。
       。ǘ┠I病型 除具有普通型的表現(xiàn)外,主要表現(xiàn)為腎病綜合征,24小時(shí)尿蛋白定量>3.5g,血清白蛋白低于30g/L,水腫一般較重和伴有或不伴高脂血癥。病理分型以微小病變、膜性、膜增殖、局灶性腎小球硬化等為多見(jiàn)。
        (三)高血壓型 除上述普通型表現(xiàn)外,以持續(xù)性中等度血壓增高為主要表現(xiàn),特別是舒張壓持續(xù)增高,常伴有眼底視網(wǎng)膜動(dòng)脈細(xì)窄、迂曲和動(dòng)、靜脈交叉壓迫現(xiàn)象,少數(shù)可有絮狀滲出物及/或出血。病理以局灶節(jié)段腎小球硬化和彌漫性增殖為多見(jiàn)或晚期不能定型或多有腎小球硬化表現(xiàn)。
       。ㄋ模┗旌闲 臨床上既有腎病型表現(xiàn)又有高血壓型表現(xiàn),同時(shí)多伴有不同程度腎功能減退征象。病理改變可為局灶節(jié)段腎小球硬化和晚期彌漫性增殖性腎小球腎炎等。
        (五)急性發(fā)作型 在病情相對(duì)穩(wěn)定或持續(xù)進(jìn)展過(guò)程中,由于細(xì)菌或病毒等感染或過(guò)勞等因素,經(jīng)較短的潛伏期(多為1~5日),而出現(xiàn)類似急性腎炎的臨床表現(xiàn),經(jīng)治療和休息后可恢復(fù)至原先穩(wěn)定水平或病情惡化,逐漸發(fā)生尿毒癥;或是反復(fù)發(fā)作多次后,腎功能急劇減退出現(xiàn)尿毒癥一系列臨床表現(xiàn)。病理改變以彌漫性增殖、腎小球硬化基礎(chǔ)上出現(xiàn)新月體及或明顯間質(zhì)性腎炎。

       

       

       

       
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