背景：

本事例的檢測單位為A市的某縣級疾病控制中心，屬政府機(jī)關(guān)單位，在職職工近百人，其中直接負(fù)責(zé)食物中毒病原檢測工作人員1名，職位為副主任檢驗(yàn)師。協(xié)助檢測者4名，分別為主管檢驗(yàn)師一名，檢驗(yàn)師3名。

食物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)總則：

食物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)主要以流行病學(xué)調(diào)查資料及病人的潛伏期和中毒的特有表現(xiàn)為依據(jù)，實(shí)驗(yàn)室診斷是為了確定中毒的病因而進(jìn)行的。

1.中毒病人在相近的時(shí)間內(nèi)均食用過某種共同的中毒食品，未食用者不中毒。停止食用中毒食品后，發(fā)病很快停止。

2.潛伏期較短，發(fā)病急劇，病程亦較短。

3.所有中毒病人的臨床表現(xiàn)基本相似。

4.一般無人與人之間的直接傳染。

5.食物中毒的確定應(yīng)盡可能有實(shí)驗(yàn)室診斷資料，由于采樣不及時(shí)或已用藥或其他技術(shù)、學(xué)術(shù)上的原因而未能取得 實(shí)驗(yàn)室診斷資料時(shí)，可判定為原因不明食物中毒，必要時(shí)可由三名副主任醫(yī)師以上的食品衛(wèi)生專家進(jìn)行評定。

細(xì)菌性和真菌性食物中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)總則：

食入細(xì)菌性或真菌性中毒食品引起的食物中毒，即為細(xì)菌性食物中毒或真菌性食物中毒，其診斷標(biāo)準(zhǔn)總則主要依據(jù)包括：

1.流行病學(xué)調(diào)查資料；

2.病人的潛伏期和特有的中毒表現(xiàn)：

3.實(shí)驗(yàn)室診斷資料，對中毒食品或與中毒食品有關(guān)的物品或病人的標(biāo)本進(jìn)行檢驗(yàn)的資料。

對病人的急救治療主要包括：

1.急救：催吐、洗胃、清腸；

2．對癥治療；

3．特殊治療。
質(zhì)量事件：
    2006年夏天，A市的疾病控制中心接到當(dāng)?shù)匾患业丶夅t(yī)院通報(bào)，有一名疑似食物中毒患者坐火車到達(dá)本市后入院治療，該患者在車上已出現(xiàn)惡心、嘔吐和腹瀉等癥狀，患者稱前一天傍晚在某旅游城市B市一街邊小吃攤就餐，據(jù)了解吃的是油條、豆?jié){、茶蛋以及花生仁、蘿卜條、黃瓜條等涼拌小咸菜，同時(shí)與這位患者一起用餐的朋友均出現(xiàn)同一癥狀。

接到電話通報(bào)后，流調(diào)科和檢驗(yàn)科即到達(dá)醫(yī)院調(diào)查和檢驗(yàn)取樣，樣本有嘔吐物、肛拭子和血標(biāo)本，霍亂弧菌快速檢測試紙當(dāng)場測試呈陰性，采樣前患者已采取輸液等對癥治療措施約30min。
    根據(jù)患者的描述和我們的調(diào)查，了解到B市的街邊小吃攤，主要經(jīng)營早餐、各種小吃、稀飯（粥）、早點(diǎn)、涼拌小菜等，衛(wèi)生狀況較差。因?yàn)槠淞鲃?dòng)性大，衛(wèi)生監(jiān)督管理難度較大。據(jù)了解，該患者當(dāng)晚與其他4名成年人進(jìn)餐后，第二天均出現(xiàn)惡心、嘔吐等食物中毒癥狀，B市當(dāng)?shù)蒯t(yī)院根據(jù)癥狀診斷為痢疾樣腹瀉，正在進(jìn)行致病菌培養(yǎng)檢驗(yàn)。因該患者外出到A市旅游，發(fā)生地（B市）衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)啟用了食物中毒應(yīng)急預(yù)案，并發(fā)出協(xié)查通知。A市的疾病控制中心根據(jù)檢測結(jié)果和調(diào)查情況，不在A市啟動(dòng)《食物中毒應(yīng)急預(yù)案》，主要工作任務(wù)為協(xié)助B市的疾病控制中心開展調(diào)查取證工作。
    實(shí)驗(yàn)室檢測：

檢測工作完全按照食物中毒檢驗(yàn)操作規(guī)程進(jìn)行操作。將全血凝固后分離血清，以20℃冰箱保存待查。將嘔吐物和肛拭子分別接種普通平板、EMB、SS、TCBS平板，剩余肛拭子剪去手持部分和嘔吐物分別投入普通肉湯中，將平板和營養(yǎng)肉湯放37℃培養(yǎng)24h。

其中嘔吐物的接種結(jié)果為所有平板均無菌落生長，普通肉湯劃平板后也無菌落生長。肛拭子在SS、TCBS平板均無菌落生長，在普通平板上有稀疏菌落生長，菌落形態(tài)較一致，呈圓形、光滑、濕潤、灰白色、1-2mm大小。在EMB平板上生長為典型的大腸埃希菌（Escherichia coli）菌落。肛拭子普通肉湯接種平板菌落生長一般，形態(tài)特征與直接接種平板菌落類似。

   挑取10個(gè)菌落直接涂片染色鏡檢，均為革蘭氏陰性無芽孢短桿菌，氧化酶陰性，有動(dòng)力，由此判斷，重點(diǎn)懷疑對象為大腸埃希菌。將每個(gè)菌落分別接種三糖鐵培養(yǎng)基和山梨醇麥康凱培養(yǎng)基（Sorbitol Maconkey Agar Base），37℃培養(yǎng)24h，結(jié)果為三糖鐵（AA + —）、MAC為淡粉紅色菌落，生化結(jié)果為，葡萄糖+乳糖+麥芽糖+甘露醇+靛基質(zhì)+甲基紅+V-P-枸櫞酸鹽-KCN-尿素-賴氨酸+ONPG。綜合以上形態(tài)特征、培養(yǎng)特性和生化實(shí)驗(yàn)確定為大腸埃希菌。
    大腸埃希菌是人體腸道主要居住菌，包括正常菌群和致瀉性大腸埃希菌，而能引起食物中毒的大腸埃希菌只有致瀉性大腸埃希菌，再根據(jù)山梨醇麥康凱培養(yǎng)基培養(yǎng)結(jié)果可排除腸出血型大腸埃希菌（enterohemorrhagic E.Coli,EHEC）的可能性，根據(jù)挑取的10個(gè)菌落動(dòng)力陽性，應(yīng)首先檢測腸毒素型大腸埃希菌（enterotoxigenic E.Coli,ETEC）和腸致病性大腸埃希菌（enteropathogenic E.Coli,EPEC），因?yàn)檫@兩個(gè)型的大腸埃希菌動(dòng)力均為陽性。
    在每支三糖鐵培養(yǎng)基中取菌分別用腸毒素型大腸埃希菌OK多價(jià)診斷血清和腸致病性大腸埃希菌OK多價(jià)1、OK多價(jià)2、OK多價(jià)3診斷血清做凝集試驗(yàn)，結(jié)果均為陰性，診斷血清在有效期內(nèi)使用，鹽水對照和標(biāo)準(zhǔn)菌株陽性對照均正常，故可以排除腸毒素型大腸埃希菌和腸致病性大腸埃希菌。
    因?yàn)槟c侵襲型大腸埃希菌無動(dòng)力，分別在每支三糖鐵培養(yǎng)基中取菌與保溫到37℃的無菌生理鹽水涂片，在高倍鏡下觀察動(dòng)力，共發(fā)現(xiàn)15株動(dòng)力陰性菌株，分別取15株動(dòng)力陰性菌株與腸侵襲型大腸埃希菌OK多價(jià)1、OK多價(jià)2診斷血清做凝集試驗(yàn)，結(jié)果有7株菌株與OK多價(jià)1診斷血清凝集++++，與單因子血清O112：K66凝集+++，鹽水對照正常，自三糖鐵培養(yǎng)基挑取菌苔與生理鹽水制成菌懸液，隔水煮沸半小時(shí)后，與OK多價(jià)1診斷血清凝集++，證實(shí)實(shí)驗(yàn)為陽性。
    因?yàn)橹聻a性大腸埃希菌中只有腸侵襲型大腸埃希菌賴氨酸試驗(yàn)為陰性，所以將7株凝集陽性菌株分別做補(bǔ)充生化試驗(yàn)，結(jié)果為賴氨酸（—），與腸侵襲型大腸埃希菌符合，因此可確定這7株菌株均為腸侵襲型大腸埃希菌O112：K66血清型，這次檢測共用時(shí)8天，患者已基本康復(fù)。
    為證實(shí)患者食物中毒是否為這株致病菌引起，我們在患者出院后隨訪，并抽取患者血標(biāo)本。分離血清后，與第一次血標(biāo)本做該菌株的抗體效價(jià)比較，抗體效價(jià)增長4倍，具診斷價(jià)值，說明患者食物中毒病原菌確實(shí)為該菌引起。
工作體會(huì)：
    由于檢測時(shí)間過長，患者已經(jīng)康復(fù)，雖然檢出病原菌，但已經(jīng)失去早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的臨床意義，檢測價(jià)值縮水。當(dāng)然，在采樣前，患者有可能服用藥物或其他原因?qū)е录?xì)菌生長不良，造成檢測上有一定困難，但是筆者認(rèn)為整個(gè)檢測過程中還是有值得改進(jìn)的地方。
    回想整個(gè)檢測過程，單從微生物的檢驗(yàn)操作來講，能夠嚴(yán)格按照操作步驟和操作規(guī)程檢驗(yàn)，最后也做出了正確的檢測報(bào)告，整個(gè)過程無可厚非。但從應(yīng)急事件來看，食物中毒發(fā)生急，速度快，傳播廣，檢出時(shí)間往往決定一切，應(yīng)該盡量縮短檢測時(shí)間。
    現(xiàn)在仔細(xì)回顧整個(gè)檢測過程，筆者發(fā)現(xiàn)，假如當(dāng)時(shí)能結(jié)合所有臨床資料、流調(diào)記錄進(jìn)行綜合分析判斷，能夠少走很多彎路。在肛拭子接種平板培養(yǎng)24小時(shí)就基本確定為大腸埃希菌的時(shí)候，這時(shí)如充分分析4種致瀉型大腸埃希菌，如腸致病性大腸埃希菌主要引起嬰幼兒腹瀉，成人一般為帶菌狀態(tài)；腸毒素型大腸埃希菌主要引起兒童和旅游者腹瀉，表現(xiàn)為類似于霍亂的大量水樣腹瀉；腸出血型大腸埃希菌感染期為3至5天，兒童和老人為發(fā)病年齡，多于血便中易分離檢出。而只有腸侵襲型大腸埃希菌可出現(xiàn)典型菌痢癥狀，類似志賀菌（Shigella）一樣出現(xiàn)膿血黏液便，在做到平板分離的時(shí)候，能考慮到腸侵襲型大腸埃希菌的可能性最大時(shí)，結(jié)合腸侵襲型大腸埃希菌動(dòng)力陰性，賴氨酸陰性，應(yīng)該將所有的單個(gè)菌落直接涂片鏡檢，先挑出動(dòng)力陰性的菌落，直接做OK多價(jià)診斷血清試探凝集，發(fā)現(xiàn)凝集的再做證實(shí)實(shí)驗(yàn)和補(bǔ)充生化實(shí)驗(yàn)，這樣檢出時(shí)間至少會(huì)在原來的基礎(chǔ)上縮短3天。
工作總結(jié)：
    筆者認(rèn)為，在以后做類似的實(shí)驗(yàn)時(shí)，不能生搬硬套操作規(guī)程，應(yīng)結(jié)合各方面現(xiàn)有材料，全面分析判斷，合理科學(xué)的調(diào)節(jié)操作步驟，將各種致病菌的生化反應(yīng)和臨床特點(diǎn)及流行病學(xué)資料相結(jié)合，綜合判斷，盡快準(zhǔn)確的做出鑒定結(jié)論。具體到這次檢測，在懷疑致瀉性大腸埃希菌后，應(yīng)先作鏡檢，只用一點(diǎn)時(shí)間就可以篩選腸侵襲型大腸埃希菌，做山梨醇麥康凱培養(yǎng)基培養(yǎng)可很快排除出血型大腸埃希菌的可能性，綜合臨床資料、流調(diào)記錄，制訂一個(gè)首先做什么，該做什么，科學(xué)安排，一定會(huì)在最短的時(shí)間內(nèi)，準(zhǔn)確做出一個(gè)正確的判斷。