【概述】

　　缺鐵性貧血(iron deficiency anemia, IDA)是由于體內(nèi)缺少鐵質(zhì)而影響血紅蛋白合成所引起的一種常見貧血。這種貧血特點是骨髓、肝、脾及其他組織中缺乏可染色鐵，血清鐵濃度和血清轉(zhuǎn)鐵蛋白飽和度均降低。典型病例貧血是屬于小細胞低色素型。本病是貧血中常見類型，普遍存在于世界各地。在生育年齡婦女（特別是孕婦）和嬰幼兒這種貧血的發(fā)病率很高.上海地區(qū)高危人群臨床流行病學(xué)調(diào)查顯示：月經(jīng)期婦女、妊娠婦女和青少年缺鐵性貧血患病率分別為11.39%\19。28%及9.84%，缺鐵患病率分別為43.3%、66.27%及13.17%；主要的危險因素月經(jīng)期婦女為月經(jīng)過多，青少年為營養(yǎng)因素，中老年缺鐵性貧血患者應(yīng)警惕消化道腫瘤。在鉤蟲病流行地區(qū)不但多見，而且貧血程度也比較重。 本病發(fā)生沒有明顯的季節(jié)性，治愈率為80%。缺鐵性貧血的原因：一是鐵的需要量增加而攝入不足，二是鐵的吸收不良，三是失血過多等，均會影響血紅蛋白和紅細胞生存而發(fā)生貧血。
　　 根據(jù)缺鐵性貧血臨床表現(xiàn)，當(dāng)屬中醫(yī)學(xué)中“虛勞”、“虛損”、“萎黃”、“黃腫”和“黃胖”等范疇。

　　【病因】

　　肝、脾、骨髓等單核-巨噬細胞系統(tǒng)含鐵量約1000mg左右，可供人體制造1/3 血容量的血紅蛋白之用，而且血紅蛋白分解釋放的鐵也幾乎全部為人體所重復(fù)利用。短時性食物鐵的缺乏或缺鐵增多，一般都很少缺鐵。下列各種因素就容易產(chǎn)生缺鐵性貧血。 　　
　　1、需鐵量增加而攝入量不足 兒童在生長期和嬰兒哺乳期需鐵量增加，尤其是早產(chǎn)兒、孿生兒或母親原有貧血者。嬰兒原來鐵貯量已不足，如果僅以含鐵較少的人乳喂養(yǎng)，出牙后又不及時補給蛋類、青菜類、肉類和動物肝等含鐵較多的副食品，即可導(dǎo)致缺鐵性貧血。妊娠和哺乳期中需鐵量增加，加之妊娠期胃腸功能紊亂，胃酸缺乏，影響鐵吸睡，尤其是在多次妊娠后，很容易引起缺鐵性貧血。青少年因生長迅速，需鐵量增加，尤以青年婦女，由于月經(jīng)失血，若長期所食食物含鐵不足，也可發(fā)生缺鐵。
　　2、貯存鐵消耗過我 由于體內(nèi)總鐵量的2/3存在于紅細胞內(nèi)，因此反復(fù)、多量失血可顯著消耗體內(nèi)鐵貯量。鉤蟲病引起慢性少量腸道出血、上消化道潰瘍反復(fù)多次出血、多年肛腸出血或婦女月經(jīng)量過多等長期的損失，最終導(dǎo)致體內(nèi)鐵貯量不足，以致發(fā)生缺鐵性貧血。此外，陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿、人造機械心瓣膜引起的機械性溶血，以及特發(fā)性肺含鐵血黃素沉著癥，均可因長期尿內(nèi)失鐵而致貧血。
　　3、游離鐵喪失過多，激離鐵可隨胃腸道上皮細胞衰老和不斷脫落而喪失。在萎縮性胃炎、胃大部切除以及脂肪瀉時，上皮細胞更新率加愉，所以游離鐵喪失也增多。 缺鐵不僅引起血紅素合成減少，而且由于紅細胞內(nèi)含鐵酶（如細胞色素氧化酶等）活性降低，影響電子傳遞系統(tǒng)，可相起脂質(zhì)、蛋白質(zhì)及糖代謝異常，導(dǎo)致紅細胞異常，易于在脾內(nèi)破壞而縮短其生命期。

　　【分型】

　　隱性缺鐵期 缺鐵性貧血時，體內(nèi)缺鐵變化是一個漸進的發(fā)展過程。在缺鐵初僅有貯存鐵減少，即在骨髓、肝、脾及其他組織貯存?zhèn)溆玫蔫F蛋白及含鐵血黃素減少，血清鐵不降低，紅細胞數(shù)量和血紅蛋白含量也維持在政黨范圍，細胞內(nèi)含鐵酶類亦不減少。當(dāng)貯存鐵耗盡，血清鐵降低時，可仍無貧血表現(xiàn)，本階段稱缺鐵潛伏期。
　　1、 缺鐵性貧血早期 當(dāng)貯存欠、血清鐵開始下降，鐵飽和度降至15%以下，骨髓紅細胞可利用減少，紅細胞生成受到限制，則呈正細胞性正色素性貧血，臨床上開始表現(xiàn)輕度貧血癥狀。
　　2、 重度缺鐵性貧血 當(dāng)骨髓幼紅細胞可利用鐵完全缺乏，各種細胞含鐵酶亦漸缺乏，血清鐵亦下降或顯著降低，鐵飽和度降低至10%左順，骨髓中紅細胞系統(tǒng)呈代償性增生，此時臨床表現(xiàn)為小細胞低色素的中、重度缺鐵性貧血。貧血癥狀顯著。

　　【臨床表現(xiàn)】

　　臨床表現(xiàn)的輕重主要決定于貧血程度及其發(fā)生速度。急性失血由病迅速，即使貧血程度不重，也會引起明顯的臨床癥狀，而慢性貧血由于發(fā)病緩慢，人體通過調(diào)節(jié)能逐步適應(yīng)而不出現(xiàn)癥狀。
　　1、 癥狀 面色萎黃或蒼白，倦怠乏力，食欲減退，惡心噯氣，腹脹腹瀉，吞咽困難。頭暈耳鳴，甚則暈厥，稍活動即感氣急，心悸不適。在伴有冠狀動脈硬化患者，可促發(fā)心絞痛。婦女可有月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)等。 　
　　2、 體征 久病者可有指甲皺縮、不光滑、反甲，皮膚干枯，毛發(fā)干燥脫落。心動過速，心臟強烈搏動，心尖部或肺動瓣區(qū)可聽到收縮期雜音。出現(xiàn)嚴重貧血可導(dǎo)致充血性心力衰竭，也可發(fā)生浮腫。還可有舌炎、口角破裂。
　　3、 常見并發(fā)癥 嚴重持久的貧血可導(dǎo)致貧血性心臟病，甚至心衰。 　

　　【診斷標準】

　　　1、 血象 輕度貧血為正細胞正色素性貧血。重度貧血為典型小細胞低色素性貧血，紅細胞平均體積（MCV）<80fl、紅細胞平均血紅蛋白含量（MCH）<28pg、紅細胞平均血紅蛋白濃度MCHC<30%。血片中紅細胞大小不一，小者多見，形態(tài)不規(guī)則，出現(xiàn)少數(shù)橢圓形、靶形和不規(guī)則形紅細胞，紅細胞中心淡染區(qū)擴大，甚至變成狹窄環(huán)狀，網(wǎng)織紅細胞多數(shù)正常，急性失血時可暫時升高。
　　　2、 骨髓象 骨髓顯示細胞增生活躍，主要為幼紅細胞增多，幼紅細胞體積較小、胞漿發(fā)育不平衡。
　　　3、 血清鐵 血清鐵明顯降低。
　　  4、 紅細胞原卟啉 因缺鐵而血紅素合成減少，缺鐵性貧血的紅細胞游離原卟啉500μg /L（正常200～400μg /L）。
　　　5、 小細胞低色素性貧血 血紅蛋白（Hb）男性 小于120g/L，女性小于110g/L;MCV小于80fl，MCH小于26pg，MCHC小于0.31。
　　　6、 有明確的缺鐵病因及臨床表現(xiàn)。
　　　7、 血清鐵小于10.7μmol/L(60μg/dl),總鐵結(jié)合力大于64.44 μgmol/L(360g/dl)。
　　　8、 運鐵蛋白飽和度小于15%。
　　　9、 骨髓細胞外鐵消失，細胞內(nèi)鐵小于15%。
　　　10、胞游離原卟啉（FEB）大于0.9μmol/L(50g/dl)。
　　　11、血清鐵蛋白（SF）小于14μg/L。
　　　12、鐵劑治療有效。
　　　13、慢性感染性貧血。
　　　14、鐵粒幼細胞性貧血。
　　　15、維生素B6反應(yīng)性貧血。
　　　16、地中海貧血。

　　【常規(guī)治療】
　　一般來說缺鐵性貧下用中醫(yī)治療效果較好，但當(dāng)病人Hb小于60g/L,并有繼續(xù)出血， 單獨中藥治療無效時可考慮用西藥鐵劑治療，必要時可用肌內(nèi)注射補鐵。 　　
　�。ㄒ唬� 口服鐵劑
　　　1、 口服鐵劑
　　　�、� 硫酸亞鐵 因缺鐵而血紅素合成減少，缺鐵性貧血的紅細胞游離原卟啉500μg /L（正常200～400μg /L）。
　　　　⑵ 富馬酸鐵 0.2 g/次，3次/日。含鐵量較高，奏效較快。
　　　�、� 枸櫞酸鐵銨 常配成10%溶液內(nèi)服，10ml/次，3次/日。為三價鐵，不易吸收，但能代替片劑。
　　　�、� 力蜚能 為鐵配體復(fù)合物。
　　　�、� 速力菲 為琥珀酸亞鐵。
　　　2、 注射用鐵劑 有胃腸道疾病或急需增加鐵供應(yīng)者可選用。
　　　�、� 右旋糖酐鐵
　　　�、� 山梨醇鐵：肌注局部有疼痛，全身反應(yīng)同右旋糖酐鐵 　　
　�。ǘ�） 糾正缺鐵病因
　　　1、防治寄生蟲病，如驅(qū)除鉤蟲等。
　　　2、治療慢性胃腸疾患。
　　　3、積極治療慢性失血。
　　　4、 給易感人員以預(yù)防性鐵劑治療。
　　　中醫(yī)認為，脾虛是本病的關(guān)鍵，故健脾益氣生血是主要治法。因脾為后天之本，氣血生化之源，脾健則氣血化源充足。“氣為血帥，血為氣母”，血虛伴有不同程度的氣虛，故補血不宜單用補血藥，而應(yīng)當(dāng)配伍補氣藥，以達到益氣生血的目的，并配服含有鐵質(zhì)的藥物制劑，其療效顯著。
　　
　　【預(yù)后與轉(zhuǎn)歸】 　

　　缺鐵性貧血一般病程較長，其轉(zhuǎn)歸及預(yù)后，與體質(zhì)強弱、脾胃虛衰，以及是否得到及時正確治療、護理等有密切關(guān)系。
　
　　【難點與對策】

　　難點之一：如何加強缺鐵性貧血的病因治療
　　1、應(yīng)加強衛(wèi)生宣傳和教育，提高患者及醫(yī)務(wù)人員對缺鐵性貧血的認識，通過積極治療和去除引起缺鐵的原因，正確補鐵的飲食分配，缺鐵性貧血是可以治愈的，從而提高患者防治本病的依從性和自覺性。
　　2、缺鐵性貧血原因有慢性失血（如痔瘡、月經(jīng)過多、消化道失血，鉤蟲病等）、機體生理對鐵需求量增加（妊娠、哺乳、兒童生長）、食物中鐵吸收障礙（如慢性胃腸炎、消化性潰瘍、胃腸手術(shù)等）等。故要防治缺鐵性貧血就必須從積極治療引起慢性失血的原發(fā)疾病，提高療效。 去除引起慢性失血病因相當(dāng)重要。對于有痔瘡、月經(jīng)過多、消化性潰瘍、食管裂孔疝、消化道憩室和息肉、嚴重肝病的食管或胃底靜脈曲張及消化道腫瘤、鉤蟲病要及時行相關(guān)�？浦委煟�并可采取一些防治出血的措施，以截斷失血即鐵的丟失。
　　3、飲食調(diào)理，合理調(diào)配飲食結(jié)構(gòu)，增加含鐵量豐富的食物，改變偏食及不良飲食習(xí)慣。
　　4、 積極治療消化系統(tǒng)的疾�。ㄈ缏�性胃腸炎、消化性潰瘍、胃腸手術(shù)等），促進消化吸收功能，以利鐵的吸收。發(fā)揮中醫(yī)在調(diào)理脾胃中的優(yōu)勢，顧護脾胃。
　　　
　　難點之二：如何預(yù)防缺鐵性貧血的復(fù)發(fā) 缺鐵性貧血復(fù)發(fā)的原因有：
　　�、� 療程不夠，停用鐵劑過早。
　　�、谝�起死回生缺鐵或慢性失血的原發(fā)病等未得到良好控制。
　　　③不良飲食習(xí)慣未糾正，未加強飲食調(diào)理。

　　預(yù)防缺鐵性貧血復(fù)發(fā)的對策有：
　�。�1）醫(yī)患雙方正確認識本病鐵劑的治療原則，應(yīng)堅持療程夠、劑量足的原則。
　�。�2）積極治療原發(fā)病，如鉤蟲��；防治消化性潰瘍等，糾正偏食，加強營養(yǎng)，合理調(diào)配飲食。

　　【康復(fù)指導(dǎo)】

　　飲食調(diào)理
　　缺鐵性貧血飲食調(diào)理包括原發(fā)病的飲食調(diào)養(yǎng)，注意補充富含鐵質(zhì)飲食。
　　首先要注意飲食補益作用，進食富于營養(yǎng)而又易于消化食物，以保證氣血化生。陽虛患者忌食寒涼，宜溫補類食物；陰虛患者忌食燥熱，宜淡薄滋潤類食物。
　　富含鐵質(zhì)且可作食療使用的中藥材有：人參、黃芪、白術(shù)、當(dāng)歸、阿膠、何首烏、熟地黃、黃精、鹿茸、海參等，多數(shù)食物中含有少量鐵質(zhì)。 食品中含鐵量最高的是海帶、發(fā)菜、紫菜、木耳、香菇、豬肝或其他動物肝臟，其次為肉類、豆類。建議患者用鐵鍋炒菜、煮飯、這樣也能得到相當(dāng)量的無機鐵。
　　另外要注意進食易消化食品，還可選用一些促進胃腸道吸收的藥品與食品一起烹調(diào)出美味可口的菜肴。我們向患者推薦食療法：
　　　1、當(dāng)歸生姜羊肉湯 當(dāng)歸15g，羊肉75g，生姜3片，大棗3枚，水200ml，油鹽調(diào)味，燉熟食。
　　　2、豬紅瘦肉粥 　大米75g，水適量煮成粥,加入豬紅(血)50g，生姜少許(切成絲)，生蔥少許煮熟，油鹽調(diào)味食。

　　【研究進展】

　�。ㄒ唬┲嗅t(yī)病因病機研究 國醫(yī)腫瘤血液研究室為了探討本病發(fā)病及證候特點，用四診理論對門診及住院確診缺鐵性貧血60例患者進行了調(diào)查，結(jié)果表明，有神疲乏力，少氣懶言，自汗，面色萎黃，頭目眩暈，舌淡體胖邊有齒痕，脈沉細無力等證候者60例，占病例的100%；有心悸，心慌，失眠，多夢50例，占83%；有食欲減退，食后腹脹，惡心，大便溏薄者5例，占8.3%。 參照1985年在廣州召開的全國中西醫(yī)結(jié)合虛證與老年病防治學(xué)術(shù)會議制定的虛證標準，結(jié)合上述證候表現(xiàn)，缺鐵性貧血可見以下3個證候特點：
　　  1、 氣虛證
　　　2、 血虛證
　　　3、 脾虛證
　　通過分析，缺鐵性貧血臨床證候歸納為脾虛氣血虛兩證。根據(jù)審證求因的中醫(yī)理論，認為本病的中醫(yī)發(fā)病機理當(dāng)責(zé)于脾。因脾有主運化的重要功能，為“后天之本”，氣血化生之源。若因久病，勞倦，飲食不節(jié)或產(chǎn)乳等因素均可導(dǎo)致“氣血生化之源”的“氣血兩虛證”。氣血兩虛，后天奉養(yǎng)缺乏，又可使病情加重。因此認為本病發(fā)病機理當(dāng)為“脾胃虛弱”而致“氣血兩虛證”。本病中醫(yī)發(fā)病機理及病癥特點是通過臨床實踐歸納而來，體現(xiàn)了真正審證求因的中醫(yī)學(xué)術(shù)思想。

　　【名醫(yī)論壇】

　　黃健主張健脾益氣治療脾虛缺鐵性貧血 營養(yǎng)性缺鐵性貧血是因為缺鐵而導(dǎo)致血紅蛋白的合成障礙所致。機體缺鐵時，無足夠的鐵與原卟啉增多并與鋅結(jié)合成ZnPP。貧血患兒臨床多表現(xiàn)為食欲不振，面黃腹脹，大便失調(diào)，神疲多汗，舌淡、苔白胖嫩。中醫(yī)辨證多為脾氣虛弱，脾為后天之本，生化之源，小兒脾常不足，加之后天喂養(yǎng)不當(dāng)，飲食不節(jié)，導(dǎo)致營養(yǎng)物質(zhì)的吸收障礙，鐵的吸收減少，出現(xiàn)貧血。對于貧血的治療，目前國內(nèi)外多采用鐵劑療法。但長期大劑量的服用鐵劑所帶來的副作用，如食欲減退、惡心、嘔吐、腹瀉等，不易與患兒所接受。中醫(yī)治療的根本就是在于健脾益氣，恢復(fù)脾胃的運化功能，促進鐵的吸收利用。有形之血，生于無形之氣。我們常用康血寧系列中草藥治療缺鐵性貧血，重用“太白七仙草”系列中草藥，配合當(dāng)歸補血，則陽生陰長，貧血的癥狀得到迅速改善。

　　【成功案例】

　　國醫(yī)醫(yī)案——缺鐵性貧血
　　國醫(yī)病案號:9700854
　　程××，女，26歲
　　1997年7月12日初診.患者近年來面色萎黃,心慌氣促,低熱.追問病史,一日三餐只吃素食,不愛吃肉類.化驗檢查:血色素60g/L,白細胞、血小板計數(shù)正常，血清鐵46μg/dl，骨髓中鐵幼粒細胞12%，骨髓小粒可染鐵消失。診斷為缺鐵性貧血。舌淡苔薄白，脈數(shù)無力。
　　[辨證]長期偏食，飲食不節(jié)，損傷脾胃，脾胃虛弱，運化失常，一致引發(fā)缺鐵性貧血，系氣血虧虛，氣虛郁熱
　　[治法] 益氣補血，清除虛熱
　　[方藥] 康血寧VI+康血寧輔藥IX（加減太白洋參，太白米，掃帚七等） 同時改變飲食習(xí)慣，并結(jié)合豬紅瘦肉粥的飲食療法。經(jīng)治療一個月后頭暈、活動后氣促、心慌逐漸改善，面色漸轉(zhuǎn)紅潤，低熱也逐漸消退，血紅蛋白升至100g/L出院。出院3個月后來院復(fù)查血紅蛋白130g/L。
　　點評：p12 臨床上缺鐵性貧血各種證型很少單獨出現(xiàn)，更多的是混合出現(xiàn)，要綜合靈活運用辨證分型治療。同時辨病治療也是治療缺鐵性貧血的關(guān)鍵。辨病治療又分病因治療、鐵質(zhì)補充、飲食治療。及時有效止血及消除原發(fā)病是防治缺鐵性貧血最為重要措施。掃帚七等中藥具有止血作用�？稍谥委熢�發(fā)病用藥的基礎(chǔ)上加以上具有對癥止血作用的中藥。

　　【經(jīng)驗與體會】

　　缺鐵性貧血是臨床常見血液病，屬于中醫(yī)“虛勞”、“黃腫”“萎黃”范疇，應(yīng)用中藥治療，具有吸收快、療效高、療程短、副作用低等優(yōu)點，故患者易于接受。據(jù)統(tǒng)計，中藥治療缺鐵性貧血有效率在80%~100%之間。 治療缺鐵性貧血，以健脾益氣、補腎生血、行氣燥濕等中藥具有改善機體胃功能，促進鐵的吸收和再利用功效，從而糾正機體鐵缺乏狀態(tài)，是中醫(yī)治療缺鐵性貧血行之有效的、理想的藥物。 在治療中應(yīng)注意以下幾點：
　　1、 重視脾胃
　　2、 謹防劫陰耗液
　　3、 重視原發(fā)病的治療
　　4、 治療小兒缺鐵性貧血應(yīng)重視“治未病”
　　5、 選用一些含鐵高的中藥
　　6、 口服西藥鐵劑常見胃腸道副反應(yīng)的治療 部分患者服用西藥鐵劑可產(chǎn)生惡心、嘔吐、腹痛等癥狀，中藥可予理氣健脾，和胃降逆之法治療。