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      【案例分析】濕熱滅菌操作失誤導致產(chǎn)品檢測結果錯誤

      放大字體  縮小字體 發(fā)布日期:2021-11-03
      核心提示:產(chǎn)品:冷凍水產(chǎn)品背景:培養(yǎng)基制作過程中消毒殺滅培養(yǎng)基原料中的微生物是相當關鍵的,如果控制不好,培養(yǎng)基不能完全滅菌,屬于不
       產(chǎn)品:冷凍水產(chǎn)品


      背景

      培養(yǎng)基制作過程中消毒殺滅培養(yǎng)基原料中的微生物是相當關鍵的,如果控制不好,培養(yǎng)基不能完全滅菌,屬于不合格產(chǎn)品,則不能用于微生物檢測。在質量分析中,對培養(yǎng)基等檢測手段中使用的物品往往是不被人們懷疑的,這里出現(xiàn)的問題也往往是致命的。
         本案例涉及的企業(yè)為一家中等規(guī)模的加工企業(yè),主要加工各種出口水產(chǎn)品。企業(yè)在國外有固定市場,并由進口商派駐專業(yè)技術人員現(xiàn)場監(jiān)督指導。公司有管理人員數(shù)名,車間正式職工76名,雇傭臨工時400名,工人總人數(shù)約500名。臨時工的主要工作是進行原料的粗加工。該地食品行業(yè)主要為加工和半加工出口水產(chǎn)品,同時兼有精加工速凍調(diào)理熟制品,然后出口或內(nèi)銷。


      質量事件

      一次例行常規(guī)檢測中,大腸菌群培養(yǎng)基消毒過程中消毒鍋沒有達到消毒溫度和壓力,致使檢測結果超標而造成公司產(chǎn)品出庫延誤。
         2015年9月17日,在例行常規(guī)檢測中,發(fā)現(xiàn)9月16日做的水質和水產(chǎn)品成品的大腸菌群試驗,僅過了24h九支LST發(fā)酵管就已經(jīng)產(chǎn)酸產(chǎn)氣,立即接種到煌綠乳糖膽鹽管中,9月18日也都出現(xiàn)了產(chǎn)酸產(chǎn)氣,結果嚴重超標。

      同時,取樣做的水質、水產(chǎn)原料、工人手、加工器具、包裝車間、水產(chǎn)成品大腸菌群也都出現(xiàn)大腸菌群嚴重超標。

      筆者立即將檢測結果報告了有關負責人員,檢驗結果引起了管理層的高度重視,水產(chǎn)品成品立即暫停出庫并進行污染源調(diào)查,同時水產(chǎn)品成品抽樣送當檢測檢驗中心機構檢測。


      調(diào)查分析
         調(diào)查首先是從生產(chǎn)工序開始的,共考慮了4個方面因素:


         1.生產(chǎn)用水質檢測
         自2015年以來大腸菌群都是未檢出,公司所有生產(chǎn)用水均通過一臺自動加氯機加氯,機械檢修無故障,加氯量正常,理化檢測余氯含量正常,應予以排除;


         2.本批水產(chǎn)品原料
         本批次原料為本公司進口的挪威原料,在入庫前進檢驗檢疫機構檢驗合格后入庫,原料的進口原料產(chǎn)地證和檢驗檢疫結果齊全,并且實驗室復測的各項指標都在正常范圍之內(nèi),對成品影響應該不大;


         3.工人手污染情況
         員工在生產(chǎn)前均50ppm次氯酸鈉浸泡、消毒洗手,消毒時間合理,加工過程中每一小時清洗消毒一次,消毒頻率正常、生產(chǎn)記錄全面,理化檢測余氯含量正常,應予以排除;


         4.加工器具、包裝車間的消毒記錄均正常,沒有任何違規(guī)操作現(xiàn)象。另外,考慮到這次化驗數(shù)據(jù)與近期檢測數(shù)據(jù)差別過大,又進行了化驗室內(nèi)部調(diào)查,近期檢測大腸菌群均為陰性,檢測人員、儀器和環(huán)境均無改變。


      實驗室與辦公樓為獨立管道,使用同一口公司自備的井水,水源沒有經(jīng)過加氯機消毒處理,所以懷疑是否是水質污染造成的。


      檢查培養(yǎng)基的制備時發(fā)現(xiàn),檢測人員按照常規(guī),稱取有效期內(nèi)的LST培養(yǎng)基稱量,加入蒸餾水,再分裝到10ml大試管內(nèi),試劑配制量共為1500ml,同時配制了乳糖蛋白胨培養(yǎng)液培養(yǎng)基一瓶,稱量和配制量的操作記錄均正確。高壓消毒記錄因微生物檢測人員外出,由一名非檢測人員消毒并填寫,溫度121℃、15min,記錄正常。


      考慮到消毒者從未使用過消毒鍋,可能存在不規(guī)范操作,就做了詳細詢問。了解到他在消毒過程中將0.05Mpa的放氣壓力當作消毒壓力操作,造成消毒壓力不夠,沒有達到0.11Mpa的消毒溫度,消毒后,是按照以前的記錄照抄消毒記錄,造成正確消毒記錄的假象。


      考慮到消毒后由于培養(yǎng)基置4~6℃冰箱存放,在低溫下培養(yǎng)基中細菌生長繁殖會受到抑制,一直呈正常狀態(tài)。當取出無菌操作加入樣品后,37℃培養(yǎng)48h。由于培養(yǎng)基中的大腸菌群遇到適宜溫度,迅速生長繁殖,由于大腸菌群實驗一般檢不出,所以很長一段時間都沒有做陰性對照,也沒有做每批培養(yǎng)基的無菌試驗,結果造成了這次試驗的假陽性。
         按照標準操作,每一次培養(yǎng)基配制后均應做無菌實驗和營養(yǎng)實驗,對于大腸菌群試驗,因長期檢不出,檢測人員就產(chǎn)生了麻痹思想,對新購買的培養(yǎng)基做過一次無菌實驗和陽性菌株對照實驗后,放松了檢查培養(yǎng)基和操作過程中的質量控制。


      整改措施:
         按照正規(guī)操作規(guī)程,重新配制了LST培養(yǎng)基。對樣品取樣檢測,結果大腸菌群均在正常范圍,確定本次實驗為高壓鍋消毒不徹底引起的培養(yǎng)基污染,導致大腸菌群檢測錯誤。
         通過這次教訓,筆者認為在今后的工作中,應該積累經(jīng)驗,嚴格要求,努力做到一下幾點:


      1.要做到所有的微生物操作均由微生物專職人員來完成,同時加強內(nèi)部質量控制措施。具體做法是,對所有的量值器械如培養(yǎng)箱、水浴箱、量筒、溫度計、天平等均在計量有效范圍內(nèi)使用,每年由計量局進行一次計量鑒定;

       

      2.對所有的操作記錄詳細填寫,便于實驗操作過程中和實驗后總結經(jīng)驗、發(fā)現(xiàn)問題;對所有在操作上容易出錯的儀器,如高壓鍋、均質器、天平、顯微鏡等編寫詳細易懂的操作規(guī)范,使用記錄詳細登記;


      3.所用培養(yǎng)基質量應可靠,對每一批配制的培養(yǎng)基應進行無菌實驗和營養(yǎng)實驗,具體做法是用于大腸菌群的培養(yǎng)基和致病菌的培養(yǎng)基配制完畢后,消毒之前先在高壓鍋內(nèi)放消毒指示卡,保證消毒效果良好,培養(yǎng)基配制后先放無菌室過夜,第二天檢查所有培養(yǎng)基均無菌生長后再存放冰箱保存,確保使用前的培養(yǎng)基無菌;操作過程中嚴格按照操作規(guī)范操作,每周進行一次陽性試驗對照。


      4.操作人員爭取每年到上有資質的機構培訓學習,對本公司產(chǎn)品送當?shù)貦嗤䴔C構檢測,同一樣品一分為二本實驗室同步檢測,將各項檢測數(shù)據(jù)進行參比對照,提高檢測水平。

      工作體會:

      這是一起偶然因素引起的檢測錯誤,但充分暴露出內(nèi)部和外部質量控制薄弱和思想觀念麻痹的狀態(tài),檢測人員在日常工作中只重視操作過程和檢測結果,不重視質量管理,這是出現(xiàn)事故的重要因素。

      還有具體表現(xiàn)在出現(xiàn)結果異常后,不是先查找內(nèi)部因素,而更多的是考慮生產(chǎn)環(huán)節(jié)。雖然由于上級檢驗部門及時出具報告,本批次成品沒有給公司造成損失,但檢驗結果的重要性已引起了管理層的高度重視,人員配備不合理,實驗室投入不足,也是造成質量安全的一個潛在威脅因素。

      編輯:songjiajie2010

       
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