食品添加劑名稱

分 類

申請(qǐng)目的

□食品添加劑新品種

□擴(kuò)大使用范圍食品添加劑

□擴(kuò)大使用量食品添加劑

申 報(bào) 者

     地   址

     電    話

郵政編碼

     傳    真

 聯(lián)系人

申報(bào)單位保證書

本申報(bào)單位保證：本申請(qǐng)表中所申報(bào)的內(nèi)容和所附資料均真實(shí)、合法，所附資料中的數(shù)據(jù)均為研究和檢驗(yàn)得到數(shù)據(jù)。如有不實(shí)之處，我單位愿負(fù)相應(yīng)法律責(zé)任，并承擔(dān)由此造成的一切后果。

        ___________          ___________________

申報(bào)單位（蓋章）               申報(bào)單位法定代表人（簽字）

            年    月     日                    年    月     日

所附資料（請(qǐng)?jiān)谒峁┵Y料前的□內(nèi)打“√”）

□ 1.食品添加劑新品種申請(qǐng)表

□ 2.添加劑的通用名稱、功能分類、用量和使用范圍

□ 3.證明技術(shù)上確有必要和使用效果的資料或者文件

□ 4.食品添加劑的質(zhì)量規(guī)格要求、生產(chǎn)使用工藝和檢驗(yàn)方法，食品中該添加劑的檢驗(yàn)方法或者相關(guān)情況說明

□ 5.安全性評(píng)估資料，包括生產(chǎn)原料或者來源、化學(xué)結(jié)構(gòu)和物理特性、生產(chǎn)工藝、毒理學(xué)安全性評(píng)價(jià)資料或者檢驗(yàn)報(bào)告、質(zhì)量規(guī)格檢驗(yàn)報(bào)告

□ 6.標(biāo)簽或說明書樣稿

□ 7.其他國(guó)家（地區(qū)）、國(guó)際組織允許生產(chǎn)和使用等有助于安全性評(píng)估的資料

□ 8.食品添加劑樣品1件或30克

進(jìn)口食品添加劑新品種需提供如下資料：

□ 1.出口國(guó)（地區(qū)）相關(guān)部門或者機(jī)構(gòu)出具的允許該添加劑在本國(guó)（地區(qū)）生產(chǎn)或者銷售的證明文件

□ 2.生產(chǎn)企業(yè)所在國(guó)（地區(qū)）有關(guān)機(jī)構(gòu)或者組織出具的對(duì)生產(chǎn)企業(yè)審查或者認(rèn)證的證明文件

□ 3.受委托申請(qǐng)人提交的委托申報(bào)委托書

□ 4.中文譯文公證文件

所附資料的具體要求：

1.請(qǐng)?zhí)峁┰?份，復(fù)印件4份，電子文本光盤1份。復(fù)印件應(yīng)當(dāng)由原件復(fù)制，復(fù)印件應(yīng)當(dāng)清晰并與原件完全一致。申報(bào)與受理規(guī)定第六條規(guī)定的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)以Word或者Excel格式提供電子文本；

2.請(qǐng)使用A4規(guī)格紙張打印或復(fù)??；

3.應(yīng)當(dāng)完整、清晰，同一項(xiàng)目的填寫應(yīng)當(dāng)前后一致；

4.所附資料中的外文應(yīng)當(dāng)譯成規(guī)范的中文，并將譯文附在相應(yīng)的外文資料前，但本規(guī)定要求使用英文或拉丁文的成分名稱、人名以及外國(guó)地址等除外，國(guó)外文獻(xiàn)資料可附中文摘要。

其他需要說明的內(nèi)容：